Embolie pulmonaire : histoire naturelle, diagnostic, traitement

Résumé. – L’embolie pulmonaire (EP) est la complication grave des thromboses veineuses profondes (TVP).

PREMIERE PARTIE – EP et TVP sont les deux aspects cliniques, souvent associés, de la maladie thromboembolique veineuse. Le diagnostic de ces affections doit toujours être confirmé avec certitude par un ou plusieurs examens complémentaires selon des stratégies validées, utilisant le dosage des D-dimères, l’échographie veineuse des membres inférieurs, la scintigraphie pulmonaire et l’angioscanner spiralé ; l’angiographie pulmonaire reste parfois nécessaire.

Devant des signes cliniques faisant évoquer une EP grave, l’échocardiographie est essentielle. Le plus souvent, le traitement est simple, efficace et repose sur les anticoagulants (héparine non fractionnée ou héparines de bas poids moléculaire avec relais précoce par les antivitamines K) poursuivis en général 3 à 6 mois, et la contention veineuse en cas de TVP associée. Les indications de la thrombolyse doivent encore être précisées.

 Introduction

L’embolie pulmonaire (EP) est l’obstruction d’une ou plusieurs artères pulmonaires, généralement par un thrombus fibrinocruorique (EP cruorique), rarement par des cellules tumorales. Ce thrombus a le plus souvent migré à partir d’une thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs (75 à 80 % des cas), beaucoup plus rarement à partir d’une thrombose pelvienne, des cavités cardiaques droites ou des veines des membres supérieurs. C’est une maladie fréquente et grave puisque son incidence est estimée, en France, à 100 000 cas par an, responsable de 10 000 décès [3, 41]. Elle nécessite une prise en charge diagnostique et thérapeutique urgente : une EP bien tolérée peut toujours se décompenser brutalement du fait de l’arrivée de nouveaux emboles dans la circulation pulmonaire. La nécessité d’un diagnostic de certitude, vu le risque potentiel du traitement anticoagulant, reste un point essentiel : actuellement, la place de stratégies diagnostiques utilisant préférentiellement des examens non invasifs se précise et devrait permettre une approche diagnostique plus efficace. Le traitement curatif est à l’heure actuelle bien codifié et va se simplifier grâce aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et au relais précoce par les antivitamines K (AVK) ; la place de la thrombolyse reste encore à préciser.

Histoire naturelle

L’embolie pulmonaire est la complication d’une TVP le plus souvent des membres inférieurs : ce sont les deux pôles d’une même maladie, la maladie thromboembolique veineuse.

Trois facteurs interviennent dans la genèse des TVP (triade de Virchow) :

– stase veineuse (anesthésie, immobilisation) ;

– lésions vasculaires (traumatisme, chirurgie) ;

– hypercoagulabilité : cancer, thrombophilie biologique. L’EP est le résultat de la migration de thrombi à partir d’une TVP, en général située dans les veines profondes des membres inférieurs. Exceptionnellement, l’EP naît d’une thrombose veineuse des membres supérieurs ou des cavités cardiaques droites [14, 23, 41]. Les thromboses veineuses superficielles ne sont pas classiquement reconnues comme pourvoyeuses d’EP, mais le débat reste ouvert d’autant plus que leur extension à une veine profonde peut toujours entraîner une migration pulmonaire.

courtoisie : Dr. Réginald Rodrigue (Généraliste)

La Rédaction

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